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224个病种临床路径(2019版)发布,用药“杀手锏”来了
发布时间:2020-01-06 17:16:48 来源:本站原创 浏览次数:

 

224个病种临床路径(2019版)发布,用药“杀手锏”来了

 

        1月2日,国家卫健委印发《有关病种临床路径(2019年版)》并作出了解读。

        临床路径管理工作是公立医院改革的重要内容,对于规范医疗行为,提高医疗质量,控制不合理医药费用具有十分重要的意义。2009年以来,卫健委共印发1212个临床路径,对推进临床路径管理工作、规范临床诊疗行为和保障医疗质量起到了重要作用。

        据临床实践情况并结合医疗进展,此次,国家卫健委组织对19个学科有关病种的临床路径进行了修订,形成了224个病种临床路径(2019版),供临床参考使用。

        19个学科如下:
 

 
        DRG付费对用药的影响,其实是通过临床路径和诊疗指南来实现的!
 

        DRG按病种付费,通俗地说就是治疗某个疾病要花多少钱。这其中包含药品、耗材、诊断、治疗、手术、护理、床位等等项目,打包付费,设限报销,避免人为大处方、过度治疗、滥用医疗资源。

        在推行按病种付费之前,国家就大力推行临床路径管理。临床路径相当于是医生用药的标准化SOP,临床路径管理是按病种付费的基础。

        一旦医院按病种付费后,超出费用标准的全都是医院负担。因此药品首当其冲成为医院开刀的对象,药品能否进入临床路径将是实现销售的前提条件。

        早在2016年1月,安徽省就发文明确指出21种药品不能纳入临床路径表单,这样一来,相当于给这些药品判了死刑。粗略估计,目前市场上95%的药品都进不了临床路径。

        而诊疗指南一般是按照循证医学原理、参照国际通用的证据和推荐标准、结合临床工作需要而制定的临床常用的检查、治疗、用药的使用技术工具书。

        可以说,指南是既有着临床用药的推荐性作用,也有着限制性作用,作为范本的各类指南也有很多种,但指南的进入门槛一般较高,能进入的品种也是少之又少。应该说,市场上80-90%的品种无缘指南。 

        此前(2018年4月23日),河北省曾发布《关于落实重点监控药品管理工作的通通》就提到“根据药品说明书、临床诊疗指南、临床路径等,制定重点监控药品的使用病种及限制使用范围(可参考国家和省市医保病种管理规定进行管理),并严格执行。”这样多维度的严控措施,虽然只是针对重点监控药品,却依然可见对于药品管理的“稳准狠”。

 

        以“急性ST段抬高心肌梗死”为例,看一看临床路径如何实施

 

        那么,一旦纳入临床路径管理,患者是否住院,住几天,治疗用什么药,手术恢复住院几天,都得按流程来。我们可以以“急性ST段抬高心肌梗死”为例来看看整个流程:

 

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        一、急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)临床路径标准住院流程

        (一)适用对象

        (二)诊断依据

        (三)治疗方案的选择及依据

        (四)标准住院日≤10天

        (五)进入路径标准

        (六)术前准备(术前评估)就诊当天

        (七)选择用药
        1. 抗心肌缺血药物:硝酸酯类药物、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂。
        2. 抗血小板药物:常规阿司匹林和P2Y12受体拮抗剂联合应用(DAPT),对于阿司匹林不耐受或胃肠道反应较大者,可考虑其他抗血小板药物替代。直接PCI 患者首选强效的P2Y12受体拮抗剂(替格瑞洛) ,如不耐受,则可应用氯吡格雷。DAPT一般需12 个月以上,缺血高危和出血风险低的患者可适当延长 (替格瑞洛剂量可减至60mg,每日2次)。有无复流或有栓塞并发症,应使用糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa 抑制剂。
        3.抗凝药物:可常规使用普通肝素或低分子肝素或比伐芦定。
        4.调脂药物:若无禁忌证,应早期开始高强度的他汀治疗,且长时间维持,必要时需加用其他种类的调脂药物。
        5.ACEI或ARB:若无禁忌证,所有患者应使用 ACEI,不耐受者可用ARB替代。
        6.盐皮质激素受体拮抗剂:已接受 ACEI 和β受体阻滞剂治疗的患者,若LVEF≤40% 且合并心力衰竭或糖尿病,应使用盐皮质激素受体拮抗剂。
        7.镇静镇痛药:可静脉用吗啡,极度焦虑患者应考虑中度镇静药物(一般为苯二氮䓬类)。
        8. 质子泵抑制剂(PPI):DAPT 时尤其是高危消化道出血者,应联合应用PPI,优先选择泮托拉唑或雷贝拉唑。
        (八)介入治疗时间
        (十一)有无变异及原因分析
        二、急性ST段抬高心肌梗死临床路径表单
 

        由此可见,“选择用药”这一步,什么情况用什么药,流程中均已明确,用药范围基本被框定,相当于给疾病治疗套上了“紧箍咒”,进不了临床路径也就意味着进不了医生的处方,千万药品的“生死”将受此影响,一旦各医院实施下去,临床用药市场将迎大变!

        (来源:医药云端工作室)

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